Ansökan om inloggningsuppgifter till Möllerström Medical Webshop

 


Användare / Anhörig

 

Generella upplysningar

  • Enbart användare, eller anhörig till användare, av Med-El hörselimplantat kan erhålla inloggningsuppgifter.

  • Möllerström Medical kan komma att utföra kreditprövning av den person som är fakturamottagare.

  • Inloggningsuppgifterna som erhålls är personliga och får enbart disponeras av fakturamottagaren eller av Användaren.

  • Leverans och fakturering sker bara inom Sverige.

  • Fält markerade med * måste fyllas i.

 

 

Hörselimplantatanvändare:

*Namn

E-postadress

 

 

*Opererande klinik:

*Implanterad sedan:

 

Fakturamottagare:

Leveransadress:

 

(ansökare av inloggningsuppgifter)

*Namn
*Personnummer
*Adress
Adress (forts.)
*Postnummer
*Stad
Telefon, mobil
Telefon,
*E-postadress

Eventuellt kundnummer ( 6 siffror)

 

(om annan än fakturadress)

Namn
Gatuadress
Adress (forts.)
Postnummer
Stad
Telefon, mobil
Telefon,
E-postadress

 

 

Övriga upplysningar/kommentarer

 

 

 

Skicka in ansökan

 

Genom att skicka in ansökan om inloggningsuppgifter accepteras ovanstående och ansökaren försäkrar att lämnade uppgifter är riktiga och fullständiga.